小承气汤的具体运用-王晓军

小承气汤的具体运用如下：

（1）谵语或心烦，大便已硬者，如250条太阳病经过汗、吐、下后津液耗伤，病人小便又数，津液不能还入肠中，而致肠中乏津大便成硬，其热上扰于心则微烦，这就是大便硬兼内热，而213条因汗出多、胃中燥致使大便硬，又兼谵语是热上扰于心，这两条大便都已成硬，都兼里热，调胃承气汤无枳朴，不能行气开泄大便之硬，而心烦谵语则又表示里已有热，又不是润法或导法所能奏效，故皆用小承气汤。

（太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之愈。---250条；阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之，若一服谵语止者，更莫复服。---213条）

本条与249条相比，大便已硬并有微烦，说明病情加重，但又因为有小便数又可知病性，并没有大承气汤证那么严重，这里的“微烦”则是最轻的中枢神经系统的功能障碍，而小便数则说明机体通过自身的调节功能，基本上还能够保证水及电解质的平衡，所以这里选择用小承气汤轻下“和之愈”，其目的是使机体可以保持平衡和畅就可以了，消化道通畅，消化吸收机能恢复正常，就能完全恢复水及电解质的平衡，这同样是所谓“急下存阴”的方法。

213条：---现代医学认为：发热时，消化液分泌减少，各种消化酶活性降低，因而产生食欲减退，和口腔粘膜干燥和腹胀、便秘等临床表现，这些可能与交感神经兴奋、副交感神经抑制和大量出汗有关，发热使神经系统兴奋性增高，特别是当高热时，病人可出现烦躁、谵妄和幻觉，有些病人可以出现头痛（机制不明）；在小儿如果发生高热，则容易引起抽搐（热惊厥），这可能与小儿的神经系统，尚未发育成熟有关。

有些高热病人的中枢神经系统，则是会处于抑制状态，表现为淡漠、嗜睡；发热时由于血温升高，从而刺激呼吸中枢，而引起呼吸加快，再刺激心脏的窦房结，而导致心率加快，体温每升高一度，心率大概可增加十八次一分钟，而以上表现则都是发热本身所引起的，当合并其他病程过程时，还会再现更为复杂的临床表现，本条因为发热汗多，引起以大便干燥，而且谵语为表现特点的病变，可以认为是由于发热本身，所引起的病理变化，也是最为轻微的阳明病腑实证，所以要用到小承气汤进行治疗，如果这里没有大便干燥问题，则当为白虎汤类方的适应症了。

（2）里热未潮，腹大满不通者，阳明病到了腹大满不通的程度，必须攻下，如果热而不潮，就不能使用大承气汤，以防大泄下，而造成下利不止的不良后果，这时只可用小承气汤来微和胃气，以为权宜之计，换句话说小承气汤，在有的时候是可以作为，大承气汤的替代用方来使用的；（其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，勿令至大泄下。---208条下）

（3）虽已潮热，但其脉症有弱点而不任峻攻者，如214条患者谵语，发潮热，脉滑而疾，病由身热变为潮热，且出现谵语，这说明邪热已经悉聚胃腑，可以用大承气汤来攻下了，但是大承气汤毕竟是峻下之剂，必须脉沉实，或沉迟有力时才可使用，本证脉滑而快速急疾，突起突落，是假有余而真不足，是正气不足之脉，此时不攻不可---对病而言，欲攻而又不敢放手---对体而言，在没有更好的处理办法的情况下，只好采取退而求其次的策略，才改用小承气汤，但是此时用小承气汤的用量，由常规的六合（120lm)改为一升（200ml)，又是和中寓攻的意思。

本条服小承气汤后仲景共提出了三种转归，一是腹中转气的，是里有燥屎，可以再续服小承气汤一升，以下其燥屎；二是若不转矢气的，证明里无燥屎，大便尚在初硬后溏的阶段，即使是小承气汤也不可再服了；三是服后出现了微泻，但第二天时又没有大便，而原来的滑疾之脉变为微涩之脉，这个说明其人的虚象毕露，此乃因服小承气汤一升后，方中枳、朴的用量，虽较大承气汤为少，但同样能够伤害其不足之正气，去其假而露其真，故脉变微涩，这种情况已近于无水舟停，此时欲下不能，不下不可，故曰“为难治”，在这种情况之下，不但大承气汤不能用，即使改用小承气汤，仍是属于孤注一掷。

但是后世温病学的增水行舟之法，选用增液承气汤等方药，则可以补此之不足，也可以认为是在治疗理念，和具体方法上的一大进步和创见。所以学习本条我们要认识到脉滑，而疾是大承气汤的禁忌脉，而且也并不是小承气汤的主脉，这才是本条的另外一个具有临床价值的内涵，和精要所在。（阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之，因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。---214条）

（4）试探有无燥屎：燥屎结于肠中，往往顽固难下，所以病人潮热，又六七日不大便，就应当考虑是否是内有燥屎了，但是又无法确定是否会有燥屎，此时可以采用小剂量的小承气汤，进行试探性治疗（不足六合），如果其内部有燥屎形成，那么屎块相互积叠的空隙处，必有气体存在，服汤后就会有矢气下出，这时就可毫不犹豫的给予大承气进行治疗，反之，若服小承气汤并无矢气下出，那就证明大便尚在初硬后溏阶段，如果这样的话就要禁用大承气汤了，假如误用了大承气汤的话，就会造成伤残脾胃，从而导致出现胀满，而不能食或饮水则哕等变症。（阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之，若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也。---209条）

（5）服大承气汤后而余邪未尽者：有的阳明病，在服用了大承气汤症状得以消失之后，不几天又重新发热，这种情况属于余热未尽，虽然其大便复硬，但是此前已经峻攻一次了，此时虽硬但其量必少，不可再用大承气汤来峻攻，所以只可采用小承气汤，来清除其未尽之邪，既能鼓余勇而扫穷寇，又审时度势，量力而行，不致于对机体的正气造成过多的伤害，以免遗留他日之后患，是为两全其美之计也。

（6）硬满在心下者，这是宿食在胃，不是燥屎在肠，所以不可用大承气汤，而只可用小承气汤来和之，如何分别使用大承气汤和小承气汤，以及如何论断是否有燥屎，试以251条为便来作说明：患者既无太阳表证，又无半表半里的柴胡证，得病二三日即心下硬满、烦躁不安，可见是宿食结滞在胃脘，宿食内停逐渐煎熬，而成燥屎要有一段过程，一般需经五六日、六七日的时间。

另外，燥屎的形成也与小便有关，就是说小便利，屎已燥结，如果小便少，虽六七日不大便，也只能是表现为初硬后溏，除此以外，燥屎形成以后还会有另一些特点，就是矢气上熏胃口，患者必厌食，甚至恶闻食臭，脉搏也必沉实有力，这样的话即可以用大承气汤攻之；如仅仅二三日，燥屎的形成不可能那样快，而且硬满表现在心下偏上的部位，而不是在腹中，脉搏又非沉实有力，可见尚非燥屎，仍是宿食，此种情况只可微和而不任峻攻，故虽食欲尚可，亦只可与小承气汤微和胃气，令其小安，必待六日后，估计宿食渐成燥屎，再与小承气汤一升攻下燥屎。硬满在心下是实在胃而不在大肠，故不能用大承气汤；实在胃，本当用调胃承气汤，但满而且硬，又非调胃承气汤所能胜任，因此，也只能是用小承气汤来治疗了。

方剂歌訣 | 大承气汤

大承气汤用芒硝，枳实厚朴大黄饶，救阴泻热功偏擅，急下阳明有数条。

组成及用法

组成：大黄12g 枳实12g 厚朴24g 芒硝9g

用法：水煎服（先煎枳实、厚朴；后下大黄；溶服芒硝）

功用：峻下热结。

主 治

1. 阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

2. 热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

3. 里实热证而见热厥、痉病、发狂者。

治病机理

本方证为伤寒邪传阳明之腑，入里化热，并与肠中燥屎结滞，腑气不通所致。里热实结，腑气不通，故大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按、按之硬，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉实。前人将其归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”，即自觉胸脘有闷塞压重感；“满”，是指脘腹胀满，按之有抵抗；“燥”，是指肠中燥屎，干结不下；“实”，是指腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及谵语、潮热、脉实有力等。

实热燥屎结于肠胃，热盛而津液急剧耗伤。治当峻下热结，以救阴液，亦即“釜底抽薪”“急下存阴”之法。

“热结旁流”之证，乃腑热炽盛，燥屎内结不出，迫肠中之津从旁而下所致。故“旁流”是现象，“热结”是本质。治以寒下通之，即所谓“通因通用”之法也。

邪热积滞，闭阻于内，阳盛格阴于外，而成厥逆；或伤津劫液，筋脉失养则痉；或热扰神明，心神浮越则狂。其中厥只是表象，里实热是其本质。故在四肢厥的同时，必有里热实证，故当治以寒下，即所谓“寒因寒用”之法。痉病、发狂亦病同此因，机同此理，俱当以寒下之法治之。

上述诸证虽异，然病机相同，皆因邪热积滞，阻于肠腑，故均用峻下热结之法。

方 解

方中大黄苦寒泻热，攻积通便，荡涤肠胃邪积滞，用为君药。芒硝咸苦而寒，泻热通便，润燥软坚，协大黄则峻下热结之力尤增，以为臣药。芒硝、大黄合用，既可苦寒泻下，又能软坚润燥，泻热推荡之力颇峻。积滞内阻，致使腑气不通，则内结之实热积滞，恐难速下，故本方重用厚朴亦为君药，行气消胀除满。臣以枳实下气开痞散结，助厚朴行气而除痞满。二者与大黄、芒硝相伍，泻热破气，推荡积滞，以成速泻热结之功。诚如方有执《伤寒论条辨》所云：“枳实，泄满也；厚朴，导滞也；芒硝，软坚也；大黄，荡热也。”四药全用，使塞者通，闭者畅，热得泄，阴得存，阳明腑实之证可愈。全方峻下行气，通导大便，以承顺胃气下行之特点而名曰“承气”。

配伍特点：苦辛通降与咸寒合法，泻下与行气并重，相辅相成。

运 用

本方既为治疗阳明腑实证之代表方，亦为寒下法之基础方，后世众多泻下类方剂均由此方化裁而成。以数日不大便，烷腹胀满疼痛，苔黄厚而干，脉沉数有力为辨证要点。原方煎药时，先煮枳实、厚朴，后下大黄，汤成滓后溶入芒硝，是因大黄煎煮过久，减缓泻下之力。本方药力峻猛，应中病即止，慎勿过剂。