小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸，“甘温扶阳法”是怎么回事？

血痹虚劳病脉证并治第六 精讲七 小结

好，同学们，我们现在上课，把大黃;虫丸的方义做一下分析。首先说，植物类的药物，具有活血化瘀作用的，有大黄、桃仁，这也是张仲景擅用的大黄配桃仁，还有一个，就是也属于植物药范围里的，活血化瘀药，干漆，咱们背诵禁忌歌里知道有干漆，黄芩和大黄配合，我们说用酒蒸大黄，是为了使它入血分，和黄芩配伍，能够更好地清热、下瘀血，还要说的就是在活血化瘀药里面，特别是大黄配;虫，提到的是虫类（活血化瘀）药物，擅用虫类药物，在古代医家里面，也应该首推张仲景。䗪虫就是土虫、土鳖鱼，咱们开药的时候，不愿意写䗪虫，就写土虫、土鳖虫。虻虫、水蛭，学《伤寒论》抵当丸时，是谁和谁配伍啊？水蛭、虻虫，这儿多出来个蛴螬［qicao］，有的念［chicao］。［qicao］、［chicao］，发音不一样，［chicao］也有发第二音的，这也是个虫子，是金龟子的幼虫，这些虫类药，都是以攻为主，破瘀血，所以，植物药物作用不够，加虫类药，共同发挥针对干血瘀的作用，有攻逐瘀血的作用，这个方子里，用量最大的，还是干地黄，10两。所以，连续3张方子，我都提到了地黄的用量问题，它这个也是，特别是和芍药、甘草这样的配伍，有滋阴、养血、扶正，这样的一个道理，包括做成蜜丸，有白蜜。

“炼蜜和丸小豆大，酒饮服”，这个“酒”，也是为了考虑干地黄必须加酒，才能更好地发挥治疗作用。杏仁，就是散结气，通血络，“气行则血行”，利气散结，促进瘀血的祛除。整个方子，我已经讲了，它有缓中补虚之意，是为了祛除干血，祛瘀而生新，所以，“缓中补虚”，不是去考虑“补虚”的问题，而是考虑作为一种，“虚极羸瘦，腹满不能食”，又“干血内停”，“肌肤甲错，两目黯黑”，这样的一个情况，应以攻瘀为主，又不要伤正，为了使瘀血能去，植物类的活血化瘀药物，和虫类活血化瘀药物同用，也要考虑扶正，养血滋阴这个方面，还有，为了保证瘀血去，还有杏仁行气，散结气，通血络的作用，故大黄䗪虫丸，是“祛瘀生新”法的代表方剂，瘀血去，新血才能得生，所以，这个祛瘀生新法，还是针对干血，虚劳干血，或者虚劳兼有瘀血这种情况，拟定的治方。

我要说［按语］，第一，《医宗金鉴》提出“缓中补虚”，应该放在“腹满不能食”之后，“缓中补虚”，而兼有干血、内有干血的话，大黄䗪虫丸，应该紧跟着，“肌肤甲错，两目黯黑”，大黄䗪虫丸发挥祛瘀生新的作用，这是《医宗金鉴》的一种认识，还有，就是程门雪的《金匮篇解》，他理解“缓中补虚”，为什么呢？他说，因为，“虚极赢瘦，腹满不能饮食”，证明脾气虚弱到衰败的程度，脾、胃要急救，要“急治之”。“急治之”又不能以攻为主，怎么办呢？就是先用大黄䗪虫丸攻一下瘀血，瘀血去，也不一定非得尽去，他只要能饮食，“腹满不能饮食”能得到改善，然后，再攻补兼施，这就是在“攻中寓补”，或者“先攻后补”，这也是强调了大黄䗪虫丸是一个，攻逐瘀血、消㿂的方子，是消坚、消滞化积的方子，祛邪以安正，安正、扶正的药物还是偏少。所以，对于久病血瘀，作为丸剂，是一个缓方，是“缓缓图之”之意，他也觉得药力还偏于峻猛，不可伤正，因为正虚而夹瘀了，祛瘀又不要伤正，是这么来理解这个条文的意思，“缓中补虚”也是用润药来祛除干血，是化瘀的意思，这是我［按语］说的第二个问题，第三，我想说的，在这个方子中，特别虫类药物里面，有抵当丸的成分，有大黄䗪虫丸的意思，还有一个就是水蛭的应用，目前在美国那样的发达国家里，已经发现水蛭研末，对于解决血粘度高有很好疗效。这样就是说，对它的活血化瘀力，已经被承认，而且他自己搜集血来人工饲养水蛭，使它的药源丰富，而我们国家自己，就是张仲景的书里，几处谈到水蛭的问题。现在我认为，对血粘度高的病人，你可以是把它研成粉末，随着汤剂服，这样比较经济，如果就是水蛭整个儿的水煎服，水煎完了，就扔掉，那个作用发挥的就很轻微了。当然，在美国水蛭饲养完了以后，他怎么变成药用？或者是保健用品？剂型上，没有表露，但是，我从录像上看到的，就是搜集血，用血来饲养水蛭，因为咱们知道，北方的老百姓都知道，大水塘，或者水稻田里，不注意，结果它蚂蟥就趴在人腿上吸血，他们美国人现在就按照它水蛭的习性，用血来饲养、繁殖水蛭，然后取它的药用，所以我说，咱们经方大有研究的潜力，还有，就是近年来，在抗肿瘤的作用上，比方说，对肝癌的病人，你除了用一些抗肿瘤、清热解毒，包括扶正的药物以外，大黄䗪虫丸有成药可以应用，这个一定要考虑，不能怕因为用大黄䗪虫丸，而进一步伤正，比方说，鳖甲煎丸，大黄䗪虫丸消坚、化积，消㿂的作用是非常显著的，象我的研究生，他在一个门诊里，就治了好几个肝癌病人。西医说，“你是肝癌，你不能手术”，结果就用这样的一些法则和方药，再去做b超，癌肿没有了，回过头，那西医同志说，“诊断不一定是肝癌”，你看当时手术都不能做了，你都肯定是肝癌了，咱们用中药消除了，他又说还不一定是肝癌了，所以，现在就得咱们自己建立信心，在实践中勇于摸索，另外，也应该经过科学实验，把这个方、药作用机理说清楚。还有，比方说我刚才提到的水蛭，降低血粘度的作用是肯定的了，比方说市场上，脑脉通胶囊等药，对心、脑血管阻塞带来的，一些临床症状有改善作用，他们的处方里，我看了，大体上植物类的活血化瘀药，有大黄、桃仁，包括当归、川芎，赤药等，植物类的活血化瘀药。虫类活血化瘀药，有䗪虫、水蛭。扶正的药，有黄芪、生地、党参等，可见组方原则，或者是治法，都是从这儿化裁而来。

时间关系，《虚劳》篇整个儿辨证施治，讲完了。刚才我讲炙甘草汤功效，《讲义》上没有说，我现在给大家归纳就是，第一，滋阴养血，一派地重用滋阴的药，是滋阴养血的作用，就是我说的，生地一斤，配麦冬、阿胶、胡麻仁滋阴养血，那些药物，炙甘草配30枚大枣，是益气复脉，也就是说通心气，振奋心阳的作用。

小结

血痹虚劳病脉证并治第六

┌概　　念：以肢体局部肌肤麻木不仁或兼有

│　　　　　轻微疼痛为主症的一类疾病。

血│病因病机┬内因──营卫气血不足│血脉痹阻　　（01）

痹│　　　　└外因──感受风邪　　│血分滞而不通

病│病　　位：肌肤、血分

│辨证施治┬轻证──针引阳气　　　　　（01）

└　　　　└重证──黄芪桂枝五物汤　　（02）

┌概　　念：为“虚损劳伤”的简称，泛指一切慢性、

│　　　　　虚损性、衰弱性的疾病

│病因病机┬先天禀赋不足　　　　　　　　　　　　　　　│五脏气血、阴阳

│　　　　└后天失养，包括饮食、起居、情志、劳倦、房室│虚损，久虚不复

│主　　脉：大脉、极虚脉（03）

│辨　　证┬精血亏虚　　（04）

│　　　　│气血亏虚　　（05）

│　　　　│阴虚虚劳　　（06）

│　　　　│肾虚无子　　（07）

│　　　　│虚劳盗汗　　（09）

│　　　　│脾肾阳虚　　（11）

│　　　　│大脉主病举例（10）

│　　　　└革脉主病举例（12）

│证　　治┌肾阴阳两虚证──桂枝加龙骨牡蛎汤──调和阴阳，潜镇摄纳（08）

│　　　　│　　　　　　　　　天　　雄　　散──温阳

│　　　　│脾阴阳两虚证┬脾阳虚证──小建中汤──建中（13）

│　　　　│　　　　　　└脾气虚证──黄芪建中汤──温中（14）

│　　　　│肾阳虚证──八味肾气丸──温肾助阳（15）

│　　　　│肝阴虚证──酸枣仁汤──养阴清热，安神（17）

│　　　　│虚劳诸不足──薯蓣丸──扶正祛邪（16）

│　　　　│干血劳──大黄䗪虫丸──温中补虚（18）

└　　　　└脉结悸《千金翼》炙甘草汤──滋阴养血，益气复脉（附方）

做小结的同时，也请大家思考，《血痹虚劳》篇，和《中医内科学》里面的虚劳，有什么相同，有什么不同？在特点上有几个，我先做一下全面归类，血痹病只有两条原文，概念：以肢体局部，特别是肌肤，麻木不仁，或兼有轻微疼痛为主症的一类疾病，叫做血痹。血痹的命名，是病位与病机的结合。

病因、病机：内因就是营卫气血的不足，外因，感受风邪，特别是轻浅的微风，第2条强调的邪气比较深，“关上紧”的问题，是风寒之邪，因此，我们统称为感受外邪。病机，就是血脉痹阻，血分的滞而不通。病位，在肌肤、血分。

辨证施治，轻证，“针引阳气，令脉和紧去则愈”，重证，黄芪桂枝五物汤主之，怎么化裁来的？倍用生姜了，加用黄芪，也可以加用人参，使这个方子更好地体现，“温阳行痹”，的作用。

《虚劳病》篇是我们重点讲的，而且占的学时比较多，概念：虚劳为“虚损劳伤”的简称，泛指一切慢性、虚损性、衰弱性的疾病。

病因、病机：先天禀赋不足，后天失养，或者说后天失调，包括饮食、起居、情志、劳倦、房室，特别刚刚讲过的大黄䗪虫丸条文里，张仲景自己讲，“食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤”，最后造成干血内停，这样的病机，使五脏气血、阴阳虚损，久虚不复。关于“久虚不复”的问题，我给大家讲了恶性循环的问题。

主脉，第3条，一类条文，“夫男子平人，大脉为劳，极虚亦为劳”，这样的经典句，大家要张口就来才行，朗朗上口。

辨证的部分，都是举例，有的是二类条文，有的就是三类条文作为了解，我给大家归纳了，第4条说的是精血亏虚。第5条是气血亏虚。第6条，阴虚虚劳，这个很有特点，有些阴虚虚劳，“春夏剧，秋冬瘥”。第7条，关于男子不育，肾虚无子，归结为“精气清冷”，包括物质和功能都有问题，他才出现不育症，怎么办？我觉得天雄散，加味天雄散，实际上是赵锡武老先生的方子，黑龙江的名老中医张琪教授，他是在《金匮》肾气丸的基础上，加上鹿鞭、狗鞭（即狗肾），还有巴戟、阳起石这样的药，来治疗男子不育。第9条虚劳盗汗，特别强调了阴阳气血不足的盗汗，不单纯指阴虚盗汗，《讲义》也建议了，一个是用桂枝加龙骨特蛎汤，还可以在当归六黄汤的基础上，加上煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等等，阴虚虚劳嘛，所以，也可以当归六黄汤，加一些滋阴降火的药，我在课堂上已经介绍了。脾肾阳虚证、大脉的主病举例，革脉的主病举例，都作为一般了解，但是，革脉的主病举例，在女子半产漏下，在男子亡血失精，都说得很有意思。

重点放在一类条文里，证治里，比方说桂枝加龙骨牡蛎汤、天雄散，作为二类熟悉。脾的阴阳两虚证，小建中汤、黄芪建中汤，一类条文，必须掌握，因为对后世影响很大，也是作为虚劳病，注重脾、肾治疗的典型方剂。肾阳虚证，八味肾气丸，一类条文。肝阴虚不寐，配枣仁汤，二类，这是肝阴虚证的见有，“母病及子”，心血不足，应该是肝阴虚，心血不足的一种虚劳不寐。虚劳诸不足，薯蓣丸，扶正祛邪法的代表方剂。大黄䗪虫丸主治的干血劳，是祛瘀生新法的代表方剂。另外，我们把［附方］里的，炙甘草汤主治“脉结悸”，原书写的是《千金翼》炙甘草汤，《伤寒论》有炙甘草汤，所以肯定是张仲景的方，具有滋阴养血，益气复脉的作用。

下面的时间，咱们一起来总结一下，本篇与《中医内科学》里面，相同的是什么？不同的是什么？我觉得相同点就是一个，都是以五脏阴阳气血虚损为发病机理，作为立论依据，这是相同点，也是它本身的一个特点。作为《虚劳》篇自己的特点，第二，在五脏虚损上，重视脾肾，有的书上说重视脾胃，不全面，应为重视脾肾。

第三，在病情上重视什么呀？当然，辨证上，已经看见了阴虚、阳虚、血虚，它不是单一的虚证，他特别重视阴阳两虚，比方我们刚才讲炙甘草汤的时候，说各种原因引起的心律不齐，都可以用它，但是，你一定要辨清，是气阴两虚证才可以用，因为比方心衰的话，就有心阳虚的、有心气虚的，有气阴两虚的、还有阴阳两虚的，不一样的病情。但是，作为《伤寒杂病论》里面，他不厌其烦的来解释阴阳两虚怎么辨，这就是因为，病情错综复杂，所以，这儿一定要搞清，就是说，在病情上，他重视阴阳两虚，所以，炙甘草汤也算是范例之一，但是，在心衰的问题上，是分门别类的，不要统一都用炙甘草汤，一定得属于心的气阴两虚型，这是一个辨证上，重视阴阳两虚，还重视什么呢？因虚而挟实，因虚挟实，举了两种情况，一种是因虚、极虚招邪，就是薯蓣丸证“风气百疾”，因为虚而招外邪了，这是一类，因虚而致瘀，虚中挟实了，大虚有羸状。所以，你若只说他在辨证分型上，或者病情上重视阴阳两虚，那薯蓣丸和大黄䗪虫丸怎么说呢？因虚而招邪，风气百疾，因虚而致瘀，干血内停，这都是，他把特殊的给你摆出来，“略于一般，而详于特殊”，让你看到虚劳病的复杂性，治疗上的棘手，你要重视它，这是第三，病情上的问题。

第四，在辨证上，我昨天说了，为什么先说它脉象总纲啊？就是要体现，在辨证上，“以脉为纲，脉证合参”，特别是他讲到，初病的时候“一如平人”，刚才又强调，炙甘草汤主治的“脉结悸”，也是一如常人，但是若突然死亡，措手不及，你看写的多少天，“百日”或者是“十一日”就死，这都强调了它的严重性，要引起重视的问题，就是“脉病形不病”，你得早期诊断、早期治疗，这是脉证，以脉参证，详析病机，有它特殊性，这是炙甘草汤证和脉象总纲，强调了严重的后果，要早期诊断、早期治疗，这是在辨证上的第四个特点。

第五，治法上，重视甘温扶阳，你看小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸，全是甘温扶阳法，这个“甘温扶阳法”，今天已经提到了，就是体现《内经》的，“阴阳之要，阳秘乃固”，第一篇拿病机体现，说是“厥阳独行”，阴阳失去平衡，现在交给你了，阴阳之间怎么从方法上、治法上，用药上来保证它，“阴平阳秘，精神乃治”，或者说调和阴阳，以平为期，这都是《内经》讲的原则，落实到《金匮》之后就这样，象大黄䗪虫丸也是，依据《难经》的说法，“损其肝者，缓其中”，所以，他用生地，不是完全补益，是“损其肝者，缓其中”之意，包括“肝苦急，急食甘以缓之”，这在我们第一篇里都提过，现在，在《虚劳》篇方药的选择上，体现了这样一些《内经》，《难经》的指导思想，或者原则，这就变成了仲景的学术思想了。我觉得，在治法上，还应该体现“甘温扶阳”，我现在讲了9个方，看，桂枝加龙骨牡蛎汤，调和阴阳，潜镇摄纳。天雄散方几味药，天雄，现在可能药局不能提供，一般就用炮附子或者肉桂来代，因为它是同类，炮附子、肉桂，它入肾经，白术再配谁啊？那是去治脾了，为臣药，它用龙骨的道理，就是帮助天雄来摄精，他这个考虑非常全面，尽管全药味用得少，还是针对那个病机和证候而言的。阴阳两虚，你看看小建中汤，补脾不用说了，黄芪建中汤更不用说了，补脾气，振奋阳气，振奋脾阳，这肾气丸是针对肾阳，现在我要说的，9方里补脾阳的，你看占几个方，桂枝加龙骨牡蛎汤，天雄散肯定是治肾的，八味肾气丸治肾的，再一个就是配枣仁汤是补肝阴的，剩下的那6个方，都有补脾、益脾的作用。所以，在重视脾、肾当中，尤其重视补脾，肾虚也得靠后天脾胃来滋养，得把这化源充实起来，使它源源不绝，这是治法上，重用“甘温扶阳”。9方中6个方甘温扶脾阳。

第六，擅用调补，绝对不是一味地添补，一味地去呆补，这就是让它达到，既能够充实元真之气，又能够使五脏元真通畅，即要它五脏之气充实，还要保证五脏元真之气通畅，才能不病，这就是擅用调补，我刚才已经讲了，怎么调的？怎么补的？特别是薯蓣丸里加了三阳的风药，对李东垣都有重大影响，象炙甘草汤里，以滋阴药为主，但是补气药里，他再加上一点行气的药，以上说了六个特点，大家再去回忆、回忆。甘温调补脾气，在9方中的6方中怎么调补的，时间关系，讲到这。

宾阳炮龙节火爆回归背后